簡(jiǎn)介：年久華訴哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院一案，由于案件復(fù)雜，該鑒定最終由中華醫(yī)學(xué)會(huì)主持鑒定，最終勝訴，獲賠近20萬(wàn)

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書

中華醫(yī)鑒【2010】27號(hào)

 

中華醫(yī)學(xué)會(huì)

2010年11月9日;

 

委托單位：黑龍江省高級(jí)人民法院
患方： 患者姓名：王某某
性別：男
年齡：61 (時(shí)年）
受理鑒定時(shí)間：2010年9月28日
地址：黑龍江省安達(dá)市萬(wàn)寶山鎮(zhèn)

醫(yī)方：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱一：黑龍江省安達(dá)市婦幼保健院
聯(lián)系人及聯(lián)系方式：郭某某

鑒定時(shí)間：2010年11月9日
鑒定地點(diǎn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定會(huì)場(chǎng)

一、委托事項(xiàng)

黑龍江省高級(jí)人民法院委托我會(huì)對(duì)王玉有家屬與黑龍江省安達(dá)市婦幼保健院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就王某某醫(yī)療事故爭(zhēng)議案依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》進(jìn)行技術(shù)鑒定。

二、爭(zhēng)議要點(diǎn)
 

(一）患方認(rèn)為

安達(dá)市婦幼保健院：

1.安達(dá)市婦幼保健院不具備實(shí)施胃大部切除、十二指腸吻合術(shù)這類比較大型手術(shù)的行醫(yī)資格，也不具備實(shí)施這類手術(shù)的基本人員、環(huán)境等基礎(chǔ)條件。貿(mào)然實(shí)施該院歷史上第一例胃切除手術(shù)。

2.術(shù)后不顧患者病情惡化，超長(zhǎng)時(shí)間不當(dāng)使用克林霉素長(zhǎng)達(dá)22天，導(dǎo)致患者嚴(yán)重藥疹、粒細(xì)胞低下。

3.安達(dá)市婦幼保健院在手術(shù)中及手術(shù)后，未做病理檢查，無(wú)法判斷患者胃潰瘍是否惡變。 影響了患者的診斷和治療。術(shù)后沒有在患者腹部下腹腔引流管，這一必要的措施的缺失，是 導(dǎo)致患者綠膿桿菌感染，敗血癥、粒細(xì)胞缺乏，病情急劇惡化的原因。

4.患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等敗血癥癥狀時(shí)，婦幼保健院誤診為感冒，僅靜點(diǎn)雙黃連治療，存在誤診誤治。在患者出現(xiàn)白細(xì)胞降到0.1的緊急情況下，沒有及時(shí)轉(zhuǎn)院，在家屬?gòu)?qiáng)烈要 求的情況下才允許轉(zhuǎn)院，延誤救治時(shí)機(jī)。

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：

1.醫(yī)方?jīng)]有查清患者粒細(xì)胞減少的原因，就盲目進(jìn)行升白藥治療，9天后其效果尚需臨床觀察和分析時(shí)，就建議患者轉(zhuǎn)院治療，救治有誤。

2.醫(yī)方病歷記載混亂。出院記載“切口感染已痊愈”，但入住哈爾濱醫(yī)大二院時(shí)“切口 一直未愈，有滲出”。

3.對(duì)患者抗炎治療中，泰能使用達(dá)8日之久，超過(guò)正常使用期限。

4.醫(yī)大一院在診療過(guò)程中，未如實(shí)記載患者“綠膿桿菌”導(dǎo)致敗血癥這一事實(shí)，也未如實(shí)告知患方，存在故意隱瞞病情延誤治療。

(二）安達(dá)市婦幼保健院認(rèn)為

1.醫(yī)院的醫(yī)療行為符合醫(yī)療原則，無(wú)過(guò)錯(cuò)，患者有胃潰瘍史5年，術(shù)前病理診斷胃潰瘍， 術(shù)前胃鏡惡變不除外，手術(shù)指證明確，術(shù)中操作規(guī)范，診治行為不存在醫(yī)療過(guò)失。

2.術(shù)前準(zhǔn)備充分，履行告知義務(wù)，家屬及本人簽字同意。

3.術(shù)后治療符合常規(guī)，病情出現(xiàn)變化時(shí)及時(shí)主動(dòng)請(qǐng)專家會(huì)診，按專家意見給予治療。在 患者病情出現(xiàn)變化后及時(shí)轉(zhuǎn)院，未延誤患者的進(jìn)一步診斷和治療。

4.關(guān)于病理檢查及溝通和告知的問(wèn)題。由于安達(dá)市衛(wèi)生系統(tǒng)不具備快速冰凍病理?yè)觳闂l 件，醫(yī)方術(shù)后將切除標(biāo)本交患者家屬并矚其到上級(jí)醫(yī)院做病理檢查，家屬拒絕。患者病情變化時(shí)及時(shí)與家屬溝通。

5.患者在外院治療期間出現(xiàn)上消化道穿孔，家屬自動(dòng)放棄治療死亡，死后家屬拒絕尸檢， 死因無(wú)法判定。患者的死亡與我院的治療無(wú)直接因果關(guān)系。我院的醫(yī)療行為符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)和診療規(guī)范，不屬于醫(yī)療事故。

(三）哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院認(rèn)為

1.患者術(shù)中術(shù)后未做病理檢查，未能明確胃潰瘍的性質(zhì)，直接影響了患者的治療和預(yù)后。 手術(shù)后治療不規(guī)范，使用克林霉素時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引起粒細(xì)胞減少，患者粒細(xì)胞極度缺乏，導(dǎo)致多器官嚴(yán)重感染（綠膿桿菌敗血癥、重度咽部感染化膿性扁桃體炎，急性水腫性咽炎），并發(fā) 腎功能不全、低蛋白血癥、貧血等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，到我院治療時(shí)已呈危重狀態(tài)，我院的診 斷治療規(guī)范，并取得較好療效。

2.患者病情危重，所用藥物都是搶救患者所必需的，患者無(wú)過(guò)敏史，用藥前先鋒霉素皮 試陰性，根據(jù)藥敏結(jié)果選用泰能治療是恰當(dāng)?shù)摹Ｔ趹?yīng)用抗生素的同時(shí)由于其急性水腫型咽炎 一直應(yīng)用激素治療，對(duì)藥疹有一定的治療作用。患者出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)與其自身特異體質(zhì)及術(shù)后免疫功能低下有關(guān)，醫(yī)方在患者出現(xiàn)藥物過(guò)敏后處理是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

3．患者在外院治療藥疹已好轉(zhuǎn)。因死后未作尸檢，從現(xiàn)有資料分析考慮死亡原因與消化道穿孔、膜炎有關(guān)。而與藥疹無(wú)直接因果關(guān)系，我院整個(gè)治療過(guò)程符合常規(guī)，與患者的死亡無(wú)因果關(guān)系，不屬于醫(yī)療事故。

三、鑒定枒料

黑龍江哈爾濱市南崗區(qū)人民法院提交：

1.患方陳述材料；

2.安達(dá)市婦幼保健院答辯材料；

3.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院答辯材料；

4.患者在安達(dá)市婦幼保健院住院病歷原件1冊(cè)，住院號(hào)01485.患者在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院病歷原件2冊(cè)，病歷號(hào)，1647542,1850197.

6.患者在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院病歷復(fù)印件1冊(cè)，病歷號(hào)0416575。

7.患者影像學(xué)資料片11張。

8.安達(dá)市婦幼保健院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，當(dāng)事醫(yī)生醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書。

9.患者死亡證明書。

四、診治概要

患者因飯后反酸、胃脹5年余，黑便一個(gè)月于2008年8月6日在黑龍江省安達(dá)市醫(yī)院行電子胃鏡檢查，診斷意見：食管炎、賁門炎、膽汁返流性胃炎，胃竇潰瘍（惡變不除外）。病理診斷為“符合（胃）潰瘍”。2008年8月12日以“黑便一個(gè)月余、上腹部疼痛四天”入安達(dá)市婦幼保健院，入院診斷為胃竇部潰潰瘍。2008年8月14日在全麻下行胃大部切除、胃十二指腸吻合術(shù)，術(shù)后給予補(bǔ)液：克林霉素、奧美拉唑、氨基酸等治療。術(shù)后第5日排出咖啡色粘稠糞便，胃管內(nèi)引流出100ml淺咖啡色液體，考慮應(yīng)激性潰瘍，予輸新鮮血。術(shù)后第7日切口紅腫，滲岀淡黃色液體約50mh黃色稀便；復(fù)查血紅蛋白8.5g/L，低蛋白血癥。與輸血、補(bǔ)充白蛋白，傷口換藥。術(shù)后第9日，患者出現(xiàn)咳嗽咳痰，低熱，大便呈咖啡色，第10日患者血鉀2.60mmol/L，繼續(xù)給予克林霉素抗炎，補(bǔ)充白蛋白，脂肪乳，糾正電解質(zhì)紊亂， 激素，奧美拉唑等對(duì)癥治療。9月3日患者血白細(xì)胞4.00x10⁹/L; 9月5日3.00x10⁹/L；9月7日4.00x10⁹/L，分類無(wú)法檢測(cè)；患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.4°C，請(qǐng)外院及相關(guān)科室會(huì)診。9月8日患者血白細(xì)胞0.10x10⁹/L，分類無(wú)法檢測(cè)；發(fā)熱。家屬要求轉(zhuǎn)外院治療，出院診斷為胃竇部潰瘍，白細(xì)胞減少。

該患因術(shù)后發(fā)現(xiàn)血常規(guī)異常半個(gè)月，發(fā)熱二日于2008年9月8日入哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院血液內(nèi)科，入院檢查患者血白細(xì)胞0.30x10⁹/L,中性粒細(xì)胞0.10x10⁹/L,診斷為 粒細(xì)胞缺乏癥，當(dāng)日患者出現(xiàn)咽痛，咳嗽、咳痰，寒戰(zhàn)，大汗，高熱，體溫達(dá)39°C,傷口 未愈合，有少量滲出。予退熱，血培養(yǎng)等檢查，予泰能抗炎0.5g 8小時(shí)一次靜滴，地塞米松 5mg靜脈注射每日一次，生白細(xì)胞藥物等治療。9日行骨髓穿刺檢查，檢驗(yàn)診斷為符合粒細(xì) 胞缺乏癥。10日血白細(xì)胞0.60x10⁹/L,中性粒細(xì)胞0.10x10⁹/L, 11日血培養(yǎng)銅綠假單胞菌。 臨床確定診斷為“粒細(xì)胞缺乏癥，敗血癥，雙肺炎，慢性支氣管炎，肺氣腫，急性水腫性 咽炎，化膿性扁桃體炎，咽部潰瘍，腎功能不全，胃大切術(shù)后”。繼續(xù)泰能抗感染，補(bǔ)液， 激素、升生白血細(xì)胞藥物等對(duì)癥治療。請(qǐng)多個(gè)相關(guān)科室會(huì)診，12日復(fù)查血白細(xì)胞13.1x10⁹/L, 中性粒細(xì)胞5.60x10⁹/L,停用升白細(xì)胞藥物。15日患者因軀干、雙手紅斑，癢3日請(qǐng)皮膚科會(huì)診，考慮藥疹，建議停用可疑藥物，給予地塞米松10mg/每日，開瑞坦，爐甘石洗劑等抗 過(guò)敏治療，17日皮膚科會(huì)診軀干較多紅斑，少量糜爛面，雙手掌紅斑，繼續(xù)激素等抗過(guò)敏 治療。當(dāng)日以切口不愈合轉(zhuǎn)入該院普外科，因皮膚癥狀加重，多次請(qǐng)皮膚科會(huì)診繼續(xù)給予 激素等抗過(guò)敏藥物治療，擬轉(zhuǎn)入皮膚科治療。

2008年9月22轉(zhuǎn)住哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科，診斷為藥物性皮炎（中毒性 表皮松解壞死型藥疹)，經(jīng)治療，患者皮疹逐步好轉(zhuǎn)，2008年10月8日患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、 呼吸困難，行腹部CT平掃，提示腹內(nèi)游離氣體，考慮胃腸穿孔，建議轉(zhuǎn)外科治療，家屬不 同意轉(zhuǎn)科，簽字離院。2008年10月9日出院。

2008年10月10日，該患在家中死亡。

五、對(duì)鑒定過(guò)程的說(shuō)明

2010年8月24日由黑龍江省南崗區(qū)人民法院提起，黑龍江省高級(jí)人民法院委托我會(huì)對(duì)王某家屬與黑龍江省安達(dá)市婦幼保健院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就王玉有醫(yī)療事故爭(zhēng) 議案進(jìn)行技術(shù)鑒定。2010年9月28日正式受理。

根據(jù)本案所涉及的專業(yè)確定鑒定組由普通外科專業(yè)3名，皮膚病學(xué)專業(yè)2名，血液病學(xué)1 名，藥學(xué)專業(yè)1名共7名專家組成。10月13日在中華醫(yī)學(xué)會(huì)完成隨機(jī)抽取鑒定專家程序。10 月13日交齊鑒定費(fèi)。

11月11日向法院發(fā)出鑒定會(huì)通知書，并向?qū)＜宜瓦_(dá)鑒定材料。

2010年11月9日在中華醫(yī)學(xué)會(huì)召開鑒定會(huì)，會(huì)前交齊鑒定材料。鑒定組專家共7位，其 中正式專家4位，候補(bǔ)專家3位；患者參加3人，為：沈某某、呂慶喜、耿某（患者親友）；安達(dá)市婦幼保健院參加1人，為：董某某（外科副主任醫(yī)師)；哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院參加3人，為：王某葉（血液內(nèi)科主任醫(yī)師）、李某某（普外科主任 醫(yī)師）、劉某某（醫(yī)療責(zé)任管理辦公室干部)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)工作人員參加3人。鑒定會(huì)由專家鑒定組組長(zhǎng)主持，首先由醫(yī)患三方進(jìn)行陳述及答辯，鑒定專家向醫(yī)患三方進(jìn)行提問(wèn)調(diào)查，醫(yī)患三方回答后依順序退場(chǎng)。鑒定專家組進(jìn)行合議，以一致意見形成鑒定結(jié)論。鑒定書文稿由鑒定專家組組長(zhǎng)簽發(fā)。

六、分析意見

根據(jù)委托單位提供的鑒定材料及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，專家分析認(rèn)為：

(一）安達(dá)市婦幼保健院：

患者胃竇小彎側(cè)潰瘍有手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)方式正確，胃大部切除術(shù)后一般不需常規(guī)放置腹腔引流。但醫(yī)方在診療中存在以下過(guò)失行為：

1.抗生素使用不規(guī)范。本例胃大部切除術(shù)后早期無(wú)明顯感染征象，術(shù)后預(yù)防性抗生素選擇不當(dāng)（使用克林霉素不妥），抗生素聯(lián)合應(yīng)用不合理(克林霉素、頭孢唑啉、甲硝唑三藥聯(lián)用),且用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（克林霉素用長(zhǎng)達(dá)21天），是導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏進(jìn)而繼發(fā)嚴(yán)重感染的重要原因。

2. 患者術(shù)后在該院住院治療25天，醫(yī)方在此期間對(duì)患者一系列病情變化（貧血、電解 質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、白細(xì)胞減少、術(shù)后感染等）未能嚴(yán)密觀察并采取有效措施。患者術(shù)后 反復(fù)消化道出血、貧血，醫(yī)方一直未再認(rèn)真檢查原因。

3.術(shù)中術(shù)后未做病理檢查。

上述過(guò)失行為不符合臨床診療規(guī)范，與患者的粒細(xì)胞缺乏繼發(fā)嚴(yán)重感染、病情加重，最 終死亡有一定因果關(guān)系。

(二）哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院：

1.患者轉(zhuǎn)入時(shí)已合并嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏并繼發(fā)嚴(yán)重感染（綠膿桿菌敗血癥)，醫(yī)方診斷正 確，予抗生素及激素等治療，并及時(shí)予升白細(xì)胞藥物，治療有效。

2.泰能是目前臨床評(píng)價(jià)最高的的抗菌藥物之一，主要用于各種廣譜抗菌素單用或聯(lián)合應(yīng) 用無(wú)效的混合感染以及尚未確定病原菌的急慢性感染。針對(duì)患者入院時(shí)的嚴(yán)重感染，選用泰 能治療是合適的，其血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)該患感染綠膿桿菌且為泰能敏感菌株，劑量 和療程符合規(guī)范。

3.患者應(yīng)用抗生素及地塞米松等治療嚴(yán)重感染期間出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)（藥疹），使病情更為復(fù)雜，給疾病的治療增加了難度。醫(yī)方針對(duì)藥疹的治療用藥（地塞米松等抗過(guò)敏藥物） 符合醫(yī)療常規(guī)。其藥疹的發(fā)生與自身特異體質(zhì)也有一定關(guān)系。

4.醫(yī)方在病歷書寫方面存在不足，如對(duì)皮疹記錄不及時(shí)，但未影響治療，與患者死亡無(wú) 關(guān)。

患者死后未做尸檢，無(wú)法明確確切死因，分析與該患者術(shù)后出現(xiàn)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥（粒 細(xì)胞缺乏繼發(fā)嚴(yán)重感染、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、可能的胃腸道穿孔等）有關(guān)， 患者在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院家屬簽字放棄手術(shù)探查治療可能的胃腸穿孔，與患者的 死亡也有較大的關(guān)系。

七、結(jié)論

綜上分析，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條、第四條，《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》 第三十六條和《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》等，本例屬于壹級(jí)甲等醫(yī)療事故，安達(dá)市婦幼保健院承擔(dān)次要責(zé)任，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院不承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。

二〇一〇年十一月九日